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神戸市肺がん検診をお申込み

神戸市肺がん検診申込フォーム

①申込フォームに必要事項をご記入のうえ、「内容を確認」をクリックしてください。

②画面中央部に確認画面が表示されますので、申込内容に誤りがないかご確認のうえ、「この内容で送信」をクリックしてください。これで申込完了となります。

③数日内に健診担当事務より受検日について連絡いたします。

当院の受診歴（人間ドックを含む）
必須
前問で「有」と答えられた方診察券に記載の診察券番号
診察券番号記載の8桁の数字
※ハイフン（ - ）を入れてご入力ください。
氏名
必須
ふりがな
必須
性別
必須
生年月日
必須
住所
必須
〒
電話番号
必須
FAX番号
メールアドレス
日中連絡がつきにくい方は、こちらにご連絡させていただく場合があります
神戸市在住である
必須
※神戸市外は対象外となります
神戸市の無料券を持っている
必須
例）生活保護、低所得など
今年度の年齢
必須
※４０歳未満は対象外
（４０歳以上の場合）総合検診受診券を持っている
※受診日当日にご持参ください
たばこを吸っている
※５０歳未満の方は回答不要

前項で「はい」の場合
１日の本数　×　喫煙していた年数　
※６００以上で喀痰採取が必要となります

①1日の本数
②喫煙していた年数
喫煙指数①×②
６ヶ月以内に血痰が出たことがある
必須
（女性の方）現在妊娠の可能性がある
※放射線検査があるため妊婦は受検不可
第1希望日
必須
第2希望日
第3希望日
ドック担当事務からの連絡方法
※特に指定がない場合は電話連絡となります
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