神戸市内視鏡(胃がん)検診をお申込み

神戸市内視鏡(胃がん)検診申込フォーム

①申込フォームに必要事項をご記入のうえ、「内容を確認」をクリックしてください。

②画面中央部に確認画面が表示されますので、申込内容に誤りがないかご確認のうえ、「この内容で送信」をクリックしてください。これで申込完了となります。

③数日内に健診担当事務より受検日について連絡いたします。

当院の受診歴(人間ドックを含む)
必須
前問で「有」と答えられた方診察券に記載の診察券番号
診察券番号記載の8桁の数字
※ハイフン( - )を入れてご入力ください。
氏名
必須
ふりがな
必須
性別
必須
生年月日
必須
住所
必須
電話番号
必須
FAX番号
メールアドレス
必須
日中連絡がつきにくい方は、こちらにご連絡させていただく場合があります
今年度に50歳以上の偶数歳の誕生日を迎える
必須
今年度に70歳以上の偶数歳の誕生日を迎える
必須
例)生活保護、低所得など
がん検診無料券を持っている
必須

以下の質問項目にチェックを入れてください。

※「はい」とお答えいただいた場合受診対象外となる場合があります。

妊娠中である
必須
※受診日当日にご持参ください
入院している
必須
※受診日当日にご持参ください
胃潰瘍など胃疾患で受診中である
必須
※ヘリコバクターピロリ除菌中の者を含む
胃切除をして定期的に医療機関で経過観察中である
必須
咽、鼻などに重篤な疾患があり、内視鏡の挿入ができない
必須
呼吸不全と医師から指摘されたことがあり、現在治療中である
必須
心筋梗塞や重篤な不整脈などの疾患がある
必須
血圧が異常に高いと言われたことがある
必須
薬物アレルギーがある
必須
前項で「はい」の方は薬品名をお答えください
抗血栓薬(血をさらさらにする薬)を使用している
必須
前項で「はい」の方は薬品名をお答えください(1薬のみ)
前項で「はい」の方は薬品名をお答えください(2薬以上の場合)

健診をご受検いただくうえで、以下の項目に同意していただく必要があります

※同意いただけない場合は神戸市内視鏡(胃がん)健診をご受検いただけません

鎮痛薬・鎮静薬は使用できません
必須

生検やポリープの切除、ピロリ菌の治療などは

保険診療となるため、日を改めての診察となります
必須

鎮静での胃内視鏡検査をご希望の方は、当院の人間ドックをご参照ください

※費用は別途、人間ドックの受検費用がかかります

第1希望日
必須
第2希望日
第3希望日
ドック担当事務からの連絡方法
※特に指定がない場合は電話連絡となります
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