高額療養費の払い戻し制度

高額療養費制度、限度額適用認定証ってなあに?

高額療養費制度は、1ヶ月の医療費自己負担額(一部負担金)が高額になったとき、自己負担限度額を超えた額(高額療養費)が払い戻される制度です。通常払い戻しは申請手続き後3~4ヶ月かかりますが、事前に申請して「限度額適用認定証」を病院に提示すると、自己負担限度額までの支払いで済むようになります。
(一旦高額療養費分まで支払う必要がないため、医療費が高額になる場合に負担が軽くなります)。

  • 70歳以上の方は高齢者医療となっておりますので、高齢受給者証または限度額適用・標準負担額減額認定証により負担割合または適用区分(I・II)に応じた自己負担限度額の支払いとなります。
  • 従来どおり一旦窓口で全額をお支払いただいたのち還付を受けることもできます。

 

高額療養費の計算ルール

  • 暦月ごとに計算します(月をまたがった場合それぞれ月ごとに計算します)
  • 医療費のみが対象となります(食事代や差額ベッド代等は含みません)
  • 医療機関ごと、入院・外来ごとに計算します(同月に他医療機関で入院された分がある場合、外来を受診されて限度額を超える場合などはこれまでどおり後日高額療養費の申請が必要です)。

 

70歳未満の方の1ヶ月(暦月)ごとの自己負担限度額(平成27年1月現在)

 所得区分 自己負担限度額 多数該当
1) 区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%  140,100円
2) 区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%  93,000円
3) 区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)
 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
4) 区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)

 57,600円

 44,400円
5) 区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
 35,400円  24,600円

 

※ 多数該当とは 過去12ヶ月の間(最初に自己負担限度額を超えた月から12ヶ月以内)に、同じ世帯で高額療養費の支払いが4回以上あった場合に、自己負担限度額が減額されます。
※ 合算対象とは 同一保険・同一世帯内で1ヶ月に合算対象基準額(21,000円)以上の自己負担額が複数あるときは合算できます。その上で自己負担額を超えた分が高額療養費の対象となります。

 

限度額認定証の申請方法

~申請窓口はお持ちの健康保険証を管轄する保険者によって異なります~

<国民健康保険の方> お住まいの役所の保険担当窓口へ
<社会保険・全国健康保険協会の方> 協会けんぽ窓口へ
<健康保険組合・共済組合保険の方> 各職場の担当窓口へ

※申請に際し病院の証明書等は必要ありません。(保険証と印鑑をお持ち下さい)

 

申請の流れ

①上記の窓口で「一部負担金限度額認定証」の申請を行う

②「一部負担金限度額認定証」を受けとる

③「一部負担金限度額認定証」を病院窓口(2階入院受付)へ提示する

 

注意 「一部負担金限度額認定証」は月をさかのぼって発行されません(前月の分を翌月に申請することは出来ません)。
適用をご希望の方は、お早目に申請手続きを行ってください

すでにご入院日が決まっている方は、ご入院前に予め申請手続きをされることをおすすめいたします。
ご不明な点がありましたら、医事課入院係または医療福祉相談室までお尋ねください!